様式第２号イ

                                                      　               　 （正・副）

                                             　　　　　   令和　　年　　月　　日

　鹿角広域行政組合消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者

                                          住　所　
                                                            
                                          氏　名  　　　　　　　　　　　　　　,

	
  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話	

	

主要用途
	
　

	

	
　第　　　　　　　　号

※消防同意年月日

 

※消防同意番号
	
  第　　　　　　　　号

	

工事完了（予
定）	

使用開始（予
定）	

他の法令による許認可
	
　
　	

	

　　　　　　　　㎡	
建築面積

　　　　　　　　㎡	
延べ面積

　　　　　　　　㎡	

	

 　　　	
公開時間又
は従業時間	

屋外消火栓、動

　
　

	

	
 
　	

      　	
　　　	

	

	

                                                                                  ②

防　火　対

象　物　棟　別
　概　要

（第　　号）

	

用　 途

　　　　○○○○店舗　

 構　　造

　　　　○○○○○○造　

   種類

階別	

床 面 積
    　
　　　㎡	

 用　途

    　 	
 特殊消防用

 概　　　要	

 消火設備

 警報設備

 避難設備
	
 消火活動
 上必要な
 施　　設		

   １階	

0,000.00	

○○店舗	
消火器

誘導灯
避難器具	
排煙設備
	
該当する
場合記入	

   ２階	

0,000.00	

○○店舗	
消火器

誘導灯
避難器具	
排煙設備
	
該当する
場合記入	

   ３階	

0,000.00	

 駐車場	
消火器
泡消火設備	
	
誘導灯
避難器具	
排煙設備
	
該当する
場合記入	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

   計

0,000.00

	

	

	

	

	

	
  備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

 　　　 ２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「様式第２号ロ防火対象物                                         
          棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。

        ３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する

          こと。

        ４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞ

          れの合計を記入すること。

        ５　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の

          消防用設備等の概要を記入すること。

        ６　※印の欄は、記入しないこと。

        ７　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避　

          難器具等の配置図を含む。）を添付すること。

　様式第２号ロ　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　防火対象物棟別概要追加書類（Ａ４）
                                                 　　　                    （正・副）

（第　　号）

防　火　対　象　物　棟　別
　概　要

	
用　　途	
	
構　　造	

    種別

階別	

      　  ㎡	

 用　　　途

				

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

   計	

	

	

（第　　号）

防　火　対　象　物　棟　別
　概　要

	
用　　途	
	
構　　造	

    種別

階別	

      　　㎡	

 用　　　途

				

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	
   
　 計

	

	

	

	

	

様式第２号ロ

                                                 　　　                    （正・副）

（第　　号）

　
防　火　対　象

物　棟　別
　概　要

	
用　途	
　	
 構　　造	

   種類

階別	

 床 面 積
     　
 　　　㎡	

 用　途

    　 	
 特殊消防用

 概　　　要	

 消火設備

 警報設備

 避難設備
	
 消火活動
 上必要な
 施　　設		

  １ 階	

　	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

  計	

　	

	

	

	

（第　　号）

　
防　火　対　象

物　棟　別
　概　要

	
用　途	
　倉庫	
 構　　造	

   種類

階別	

 床 面 積
     　
 　　　㎡	

 用　途

    　 	
 特殊消防用

 概　　　要	

 消火設備

 警報設備

 避難設備
	
 消火活動
 上必要な
 施　　設		

  　 階	

	

	

	

	

  　 階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	

     階	

	

	

	

	
   
　計

	

	

	

	

	

	

	

（第　　号）

防　火　対　象　物　棟　別
　概　要

	
用　　途	
	
構　　造	

    種別

階別	

      ㎡	

	

	

	

    　階	

	

	

	

    　階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

      階	

	

	

	

   計

	

	

	

	

	
  備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

 　　　 ２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「様式第２号ロ防火対象物                                         
          棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。

        ３　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入するこ

          と。

        ４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞ

          れその合計を記入すること。

        ５　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の

          消防用設備等の概要を記入すること。

        ６　※印の欄は、記入しないこと。

        ７　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避　

          難器具等の配置図を含む。）を添付すること。