様式第13号

 
                                                           　　      （正・副）

                                         　　　　　 　令和　　年　　月　　日

　鹿角広域行政組合消防長　様

                        　           届出者

                         　            事業所名

                           　          
                                                      　（電話　　　　  　　）

                                          代表者氏名                      ,

設
置
者	
　	

  	

　	

所

設
置
場
所	
  起　　　　点	

  終　　　　点	

  	

　

	

	

	

	
　備考
    １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
    ２　※印の欄は、記入しないこと。
    ３　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書
      その他必要な図書を添付すること。