様式第10号

                                                                   　 （正・副）

                                                 　　 令和　　年　　月　　日

　鹿角広域行政組合消防長　様
                                       届出者
                                         住　所
                                                  　　　（電話　　　　　　　）

                                         氏　名                           

防　火

対象物	
所在地	

	
名　称	
	
 本来の用途	

　使　

　用

　箇　

　所	
 位　　　　　　　置	
　面　　　 　　 　 積	
　	

　　      　　　　 ‰	

消防用設備等又は特殊

	

	

	

 

                　 名
	
 避難誘導及び消火活

 動に従事できる人員	

             名

  
 防火管理者氏名

	

その他必要な事項

	

	

	

	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
        ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
          すること。
        ３　※印の欄は、記入しないこと。
        ４　使用する防火対象物の略図を添付すること。