様式第６号

                                                                      （正・副）

                                        　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　
　鹿角広域行政組合消防長　様
                                        届出者

                                          住　所
                                                 　　 　（電話　　　　　　　）

                                          氏　名                          	

設置請負者
	
住　所	
                                      電話　　　　　　　	
	
氏　名	

監　視　人　氏　名	
                                          他　　　　　名	

	
掲　揚	
　自　　　　　　　　　　　　至	
	
けい留	
  自　　　　　　　　　　　　至	

	

設置

場所

	

	

地上又は屋上の別

	

用途

	
立入禁止

	

	
日　時	
	
場　　所	

方　法	
	
ガス置場	

構

造

気　　　　球

型

	
直　径	
	
材　質	

体　積	
	
厚　さ	

掲　　　　　　　綱	
材　質	
	
太　さ	

電　飾	
電球の定格電圧	
	
灯　数	
	
配線方式	
直列・並列	

	
断面積	

	
	
その他

必　要

事　項	

	

	
掲　　　揚	

	

	

	

	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 　
        ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
          すること。
        ３　※印の欄は、記入しないこと。
        ４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設す　　　　　　　　るものに限る。）を添付すること。