様式第３号
                　炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
　　　　　　　　　給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備　
                      設置届出書
                  
                                                             　　　   （正・副）

                                                　    　令和　　年　　月　　日
　鹿角広域行政組合消防長　様

                                  　届出者
                                      住　所
                                                      　（電話　　　　　　番）
                                      
                                      氏　名                              ,	

防　火

対象物	
所在地	
                                          電話　　　　　　番	
	
名　称	
	
 主要用途	

設　置

場　所	
用　途	
	
床  面  積	
      ㎡	
 消防用設備等又は
         
 特殊消防用設備等	

	
	
構　造	
	
階　　　層	

  
  届

  出

  設

  備

設　備　の　種　類	

着工（予定）年月日	
	
竣工（予定）年月日	

設備の概要	

燃料・熱源
・加工液	
　　種　　　　　　　　類	
　　	

	

	

取扱責任者の職氏名	

工　事

施工者	
住　所	
                                         電話　　　　　　番	
	
氏　名	

      	
　　　	

	

	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
        ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入する
          こと。
        ３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
        ４　
          すること。
        ５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
        ６　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１時
　　　　　間当たりの入力を記入すること。この際、電気を熱源とする設備にあっては、
          キロカロリーをキロワットに換算すること。
        ７　※印の欄は、記入しないこと。
        ８　当該設備の設計図書を添付すること。