令和　　年　　月　　日

  　鹿角広域行政組合消防長　様

                                         届出者
                                         住　所
                                         氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話

所有者氏名等	
	電　話

住 宅 階 数	　　地　上　　　　　階　　　　　　　地　下　　　－　　　階	
種　　　類	　□　一戸建て住宅　□　共同住宅　□　長屋　□　その他（　　　　）	
設 置 場 所	設 置 個 数	種　　類	規　格　表　示　マ　ー　ク	

寝　　　室
		□　煙　式	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
		□　熱　式	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
		□  その他	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	

階　　　段
		□　煙　式	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
		□　熱　式	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
		□  その他	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	

廊　　　下
		□　煙　式	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
		□　熱　式	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
		□  その他	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	

そ　の　他
		□　煙　式	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
		□　熱　式	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
		□  その他	□　ＮＳ　□　ＵＬ　□　その他　□　なし	
設　置
工事者	住所		
	氏名		電　話		
		
		備　　考	

	

	

	
　　　　　※　この届出は、鹿角市と小坂町における住宅用防災警報機器の設置状況を把握するもの
　　　　　　で、その他の目的で使用するものではありません。
　　備考　１　届出者及び建築主が法人の場合、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を
　　　　　　記入すること。
　　  　　２　※印欄には、記入しないこと。
　　  　　３　この届出は、既存住宅に設置する場合及び平成１８年６月１日までに新築、増改築等
　　　　　　の工事により設置する場合に使用し、平成１８年６月１日以降において確認申請の手
　　　　　　続きを伴う新築、増改築等により設置する場合は届出を要しないものであること。