様式第１号

                                                                        （正・副）

                                                        令和　　年　　月　　日

　鹿角広域行政組合消防長　様
                                       申請者
                                         住　所
                                                          （電話　　　　　　番）

                                         氏　名                            ,

    鹿角広域行政組合火災予防条例第２３条第１項ただし書きの規定による指定場所に
  おける禁止行為について、解除の承認を受けたいので下記により申請します。	

	

	

用　　　途	

関係者住所	

氏　　　名	

	
　　階	

	
	
場所の用途	

構　　　造	
	
内部仕上げ	

	
種　　　類	
　　　喫煙      裸火使用       危険物品持込み	
	
期　　　間	
　　　年　　月　　日から　　 　年　　月　　日まで　	
	
理　　　由	

内　　　容	

行　　為　　者

住　　　所	

職　　　業	

氏　　　名	
                         　 （年令　　才）　男・女	

	

	

そ　　の　　他	

      ※　　受　　　付　　　欄	
      ※　　承　　　認　　　欄	

	

	
 　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
         ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
           すること。
         ３　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要を添付すること。
         ４　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年令、性別等を記載した
           書類を添付すること。
         ５　その他必要な事項欄には、消火設備の概要、その他参考事項を記入する
           こと。
         ６　※印の欄は、記入しないこと。