別記様式第１号の２の２の３の３(第４条の２の１５関係)
　　　　　　　　　　自 衛 消 防 組 織 設 置（ 変 更 ）届 出 書          （正・副）
                                                          　　 年　　月　　日
    鹿角広域行政組合消防長　様
                                      管理権原者
                                        住　所                            　    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　 　　
  下記のとおり自衛消防組織を設置（変更）したので届出ます。	

	

(変更の場合、変更後の名称)	

(変更の場合、主要な変更事項)	

防火対象物の延べ面積及び階数
(変更の場合、主要な変更事項)	

管理について権原が分かれてい
る場合の当該権原の範囲	

自衛消防組織の内部組織の編成	

	

	
氏　名	

住　所	

自衛消防組織に備え付けられている資機材	

    ※　受　　付　　欄	          ※　　　　経　　　過　　　欄	

	

	
 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。