別記様式第１号の２（第３条、第５１条の８関係）
消防計画作成（変更）届出書
                                                                      （正・副）
                            　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　鹿角広域行政組合消防長　様

                                        防火防災　管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                           　 
別添のとおり、防 火防 災 管理に係る消防計画を作成（変更）したので、届け出ます。	
管理権原者の氏名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）		
防　火　対　象　物
又は　　　　　の所在地
建築物その他の工作物	
　

防　火　対　象　物
又は　　　　　の名称
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の名称）		
防　火　対　象　物
又は　　　　　の用途
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の用途）	
	令別表第１
（　　）項　	
 その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）	
	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

	

	
備 考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　「防火　防災」の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。
３　※印の欄は記入しないこと。